经济观察报 记者 姜鑫
今年，“90后”小李因肾结石做了一场小手术，总共花费13000余元。医保报销8000元后，他自付5000余元。想到年初曾在互联网平台购买过医疗险，他整理好单据申请理赔，却被告知“未达到1万元免赔额”，无法赔付。
一顿“火锅钱”的保费，真能换来百万元保障吗？现实似乎并没有那么美好。
近期，经济观察报记者统计了2025年上半年保险公司短期健康险的综合赔付率数据。120家险企披露的信息显示，行业中位数仅为42.12%，剔除极端值后平均值为45%。
综合赔付率是衡量保险产品保障力度的重要指标，数值越高，说明消费者实际获得的赔付越多。
多位保险从业者表示，短期健康险综合赔付率维持在45%左右是偏低的。一方面，消费者获得感不强，产品保障力度不足，影响对保险公司的信任；另一方面，赔付率较低也反映出保险公司的中间费用偏高，挤压实际赔付支出，长期来看不利于保险公司的可持续发展。
上述保险从业者认为，短期健康险的综合赔付率处于50%—70%之间，才是更合理的水平，既可保障消费者体验，也有助于保险公司稳健经营。
赔付率整体偏低
能达到60%以上综合赔付率的保险公司并不多。
记者统计显示，2023年至2025年上半年，人身险公司短期健康险综合赔付率中位数从38.83%逐年上升至42.12%；财险公司短期健康险综合赔付率从38.70%涨至42.30%。
短期健康险主要是指，保险期间为一年及以下、不保证续保的健康险，常见的保险产品如百万医疗险、一年期重疾险等。综合赔付率是评估保险公司盈利能力和风险控制能力的重要指标，可通俗理解为：在保险公司收到的保费中，实际用于理赔的金额所占比例。其严格的计算公式是：（再保后赔款支出+再保后未决赔款准备金提转差）÷再保后已赚保费。未决赔款准备金提转差则可理解为本年度为赔付发放的准备金与去年末尚未结案的赔款准备金的差额。
记者统计发现，在披露2025年上半年数据的保险公司中，综合赔付率为负的有11家，超过100%的有9家，0%—40%之间的有44家，40%—60%之间的有33家，60%—100%区间的仅有23家，占比为19.1%。
具体而言，爱心人寿、瑞泰人寿、鑫安汽车财险、燕赵财险、北京人寿、渤海人寿、弘康人寿、和谐健康、黄河财险、中华人寿等保险公司的综合赔付率为负值；华海财险、昆仑健康险、长城人寿、国宝人寿、比亚迪财产险等保险公司的综合赔付率在100%以上。
极端值往往出现在业务规模较小的保险公司。例如，瑞泰人寿因业务量较小（2025年上半年保费仅2.73万元），加之无赔付支出，再保后未决赔款准备金提转差为-26.17万元，使其2025年上半年综合赔付率为-958.4%；再如，业务规模同样较小的海保人寿，因个别被保险人赔付，导致其赔付率在100%以上。
头部公司赔付率几何
从业近10年的保险经纪人林先生表示，不少保险公司都推出了短期健康险产品，但有些是与保险公司的长险搭配销售，而短期医疗险的购买场景多在线上，因此市场上大部分消费者购买的短期医疗险还是来自少数几家公司。例如几家头部人身险公司，较早推出百万医疗险的众安保险、国寿财险、安盛天平、泰康在线等财产险公司，以及专业的健康险公司——人保健康、平安健康、太保健康等。其中，众安保险、平安健康、人保健康等保险公司的医疗险保费收入均在100亿元以上。
这些获得更多消费者选择的保险公司的综合赔付率水平如何呢？
记者统计的数据显示，2025年上半年，中国人寿、人保健康、太保产险、太平人寿、人保寿险、安盛天平等公司的短期健康险综合赔付率均在50%以上；泰康人寿、平安人寿、太保人寿、太保健康、平安财险、国寿财险等公司的短期健康险综合赔付率则在40%—50%之间；平安健康、人保财险、太平财险的短期健康险综合赔付率处于30%—40%之间；众安保险的短期健康险综合赔付率为30.7%，泰康在线的短期健康险综合赔付率为11.93%。
天职国际金融咨询合伙人周瑾称，总体来看，短期健康险当前的综合赔付率水平还是偏低的，从消费者角度来说，主要体现在体验不佳，产品保障力度不足，影响客户对保险公司的信任度和产品的满意度。
保险公司赚翻了吗？
对于保险公司来说，综合赔付率低是否意味着其因此赚得盆满钵满？
在保险公司的经营成本中，除了赔付支出，还有费用支出。目前，短期健康险较低的赔付率，在一定程度上是被高企的费用压缩了空间。
一位财险从业人士表示，在健康险的经营中，面临着线上流量费用、渠道成本和运营支出等中间费用。依靠流量平台来大规模获客的保险公司，在数字营销上竞争激烈，获客成本高昂。相比之下，拥有庞大代理人渠道和机构渠道的人身险公司，因获客成本相对可控，赔付率也相对较高。
对于综合赔付率问题，泰康在线相关负责人对经济观察报记者表示，公司个人健康险业务新保业务占比显著高于续保，一般来说，续保业务赔付率远高于新保业务；为避免价格短期波动，公司在定价时兼顾了长期风险，因此在新保占比较高的情况下，健康险的赔付率会偏低。
该人士还称，尽管互联网客户群体具备逆选择风险低、风险分散度高的优势，但受购买决策周期短的特性影响，其整体留存率低于传统渠道客户，这也对短期赔付率产生一定影响。
北京大学应用经济学博士后、教授朱俊生表示，保险公司业务结构的差异也带来了综合赔付率的差异。“不同保险公司侧重的产品也有所不同，比如有的主打百万医疗险，有的更偏向补充医疗险、意外险或特定疾病险。保障范围广、赔付责任重的产品，综合赔付率自然更高。”
提高赔付率任重道远
数据显示，2023年，基本医保基金收入3.1万亿元，支出2.4万亿元；商业健康险保费总收入8653亿元，赔付金额3600亿元；基本医保筹资水平是商业健康险的3.5倍，提供的保障是商业健康险的6.8倍。
随着医保基金支付压力的增加，商业健康险的重要性日渐凸显。特别是随着DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（病种分值付费）支付方式改革的全面落地，住院治疗限制、创新药械需求无法被满足等，给商业健康险打开了更广阔的发展空间。
对于当下市场的主流短期健康险产品来说，其保障责任多为医保内经医保报销后自付的部分，且大部分设有1万元免赔额。国家卫健委的统计数据显示，2024年1—11月，全国三级公立医院次均住院费用为12031.3元，与去年同期比较，按当年价格下降6.6%，按可比价格下降6.9%。
从人均1.2万元且不断下降的住院费用来看，获得医疗险赔付的消费者数量比例并不高，且获得赔付的门槛也随着花费的减少而提高。
如何让商业健康险在多层次保障体系中更好地发挥基本医保的补充作用？增加商业健康险在医疗费用支出中的占比是最为直接的体现。
将视角回到保险经营层面，周瑾认为，短期健康险的综合赔付率水平至少还有20个点的优化空间。朱俊生则认为，将综合赔付率目标提升至70%左右更为合理。
不少健康险公司的从业者则对经济观察报表示，综合赔付率在50%—70%之间，是理想的水平，否则赔付率过高，有赔穿风险，保险行业中亦有部分产品出现亏损的情况。
保险公司该如何突围？
“只有扩大筹资范围，才能让保险公司更好地满足消费者新的需求，但当下居民对保险的认知仍然有很大提升空间，保险公司仍需要花费很大的成本来获取客户，这反过来挤压了理赔空间。”一位财险公司管理层人士对经济观察报记者表示。
该人士称，提升商业健康险的用户黏性，不仅仅是提高综合赔付率那样简单。“对于医疗险来说，并不是每一笔医疗消费都需要赔付，这会抬高保险公司的运营成本。在保证综合赔付率处于合理区间的同时，保险公司还可以通过扩大保障范围、增加健康险服务等方面来提高消费者的获得感。”
保险行业也在不断探索。例如，在原有百万医疗险覆盖健康体人群的基础上，覆盖亚健康群体和患病群体的产品在增加；面对医保付费方式改革下外溢的就医需求，越来越多的创新药械和院外药械被加入到保险责任中。
然而，在这个过程中，部分保险公司也存在一些问题。例如，一些保险公司将投保端条件放宽，既往症表述不明确，后期增加了消费者的理赔难度；一些产品虽然宣传零免赔，但并非真正没有免赔额，而是采取了按比例赔付的方式，消费者最终获得的赔付是否增加并不明确。
朱俊生认为，对于短期健康险，成本控制和服务效率是提升综合赔付率、增强消费者体验的关键路径，而短期健康管理干预对理赔成本的影响有限，应更多依靠数字化运营和流程优化来实现可持续发展。
面临着“流量裹挟”，保险公司也在做其他尝试。“如果商业健康险能够像基本医保一样获得政府背书就会很好做很多，目前政府也意识到这一问题并采取措施。基于此，在原有渠道的基础上，公司也在积极拓展团险渠道。”上述财险公司管理层人士表示。
2025年8月，上海市已出台政策，鼓励医保个人账户资金用于购买团体健康险，并推动开发与基本医保同步结算的创新保险产品。这或许意味着，若其他地方跟进推出类似政策，商业健康险会迎来更广阔的发展空间。
（作者 姜鑫）
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责任编辑：秦艺
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